我国医保支付方式改革迎来新升级，DRG/DIP2.0分组方案及相关的配套措施将加强医保和医疗机构的协同发展，通过回应临床关切、特例单议、基金预付等措施来为医疗机构赋能，提高患者求医问药的获得感。
7月23日，国家医保局召开“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”新闻发布会，介绍医保支付方式改革和2.0版分组方案有关情况。
国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，国家医保局持续深化医保支付方式改革、不断优化医保付费技术标准，积极回应地方和临床需求，对DRG/DIP分组方案进行动态调整。2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作。
按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》时间表，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
同日，国家医保局发布了《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（下称“通知”），这份通知的不同之处在于，除了关于分组方案的内容之外，还用三分之二的篇幅写了医保部门如何加强与医疗机构的协作，如何向医疗机构赋能。“这份通知向医疗机构释放出了一种开放、合作、协同的善意。”一位国家医保部门的人士表示。
医保支付方式改革成效
2019年起，我国启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点，2022年起，全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022~2024年支付方式改革三年行动计划。
数据显示，截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。
黄心宇表示，医保支付方式改革成效首先体现在有效增强人民群众就医获得感。
参保人看病就医的费用，主要由医保基金和个人共同支付给医疗机构。其中，各类医疗机构医疗收入约60%由医保基金支付。医保基金主要为治疗过程付费，还是为治疗结果付费，会对诊疗行为、医疗费用、资源配置等产生重要影响。
过去按照项目付费诱发了医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现、患者权益和医保基金安全难以得到保证。支付方式改革就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。
黄心宇表示，改革后，医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。同时，DRG/DIP普遍实行基层病组（种），对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。
2.0版有效回应临床关切
调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。
黄心宇表示，2.0版分组方案体现了三个特点，一是动态调整的过程，适应医疗技术的发展，二是充分吸收了专家的意见和建议，三是更加适应临床。
北京市医保局副局长白玉杰表示，在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。依托中华医学会和中华口腔医学会，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的价值导向。
黄心宇也表示，在征求意见阶段，医疗机构普遍表示2.0版分组更符合调整后的2.0版DRG分组，给予较好的评价。2.0分组产生过程中，医保部门严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通等工作程序，提高分组方案与临床实际的贴合度。
中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜对第一财经表示，DRG/DIP的核心在于前端如何保证数据真实性和夯实总额预算精细化分配基础，中端围绕公平支付的综合支付规则配置，后端的绩效评价、指标监测和靶向监管，以及配套的如门诊支付、康复支付、待遇调整、医疗服务价格调整、公立医院内部运营管理体制改革等协同问题。
用足特例单议
通知提出，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
国家医保局医保中心副主任王国栋表示，特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的一个救济机制、兜底机制，能够解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。
“由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。建立并完善特例单议的目的是让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，但如何用好特例单议机制还需要医保、医疗双方加强合作，才能发挥支付方式改革的正向激励作用，维护人民群众的健康权益。”王国栋说。
第一财经了解到，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内，有些地区使用特例单议的数量连1%都不到（以DRG为例）。
廖藏宜表示，对于特例单议和新技术新项目除外支付机制，也要防范“过度特殊”问题，特例和除外有一定必要性，但在标准化支付框架下，容易产生支付碎片化、诱导需求和削弱激励约束效果的政策风险。
加强三医协同
黄心宇表示，医保支付方式改革有效帮助医疗机构优化收入结构。医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。
例如，北京多家医院主动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，使用质优价宜的集采药品耗材的积极性大为提高；上海、四川等地医疗机构不断扩大日间手术病种范围，提高了医院的运行效率；浙江有436项检查检验项目实现省内医疗机构互认，节约医疗费用超过13亿元。
21日发布的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出，深化医药卫生体制改革，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
加强三医改革协同也是这次医保支付方式升级的重中之重。
王国栋在回答第一财经提问时称，鼓励通过基金预付来缓解医疗机构资金压力，加强与医疗机构的沟通反馈、协商共治。
通知提出，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，国家医保局鼓励各地医保部门根据基金结余安全程度，面向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、配合推广药品耗材追溯码等方面表现较好的医疗机构倾斜。
王国栋表示，目前全国有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付。要把“预付金”作为“赋能金”，减轻定点医疗机构资金运行压力，助力医疗卫生事业发展和医药机构良性运行。
